各項目につき、 ○…Yes, ×…No, △…どちらとも言えない でチェックしてください。 なお、空欄は×として扱われます。

遺伝・体質 　父がハゲている ○　△　× 　父方の祖父がハゲている ○　△　× 　母方の祖父がハゲている ○　△　× 　兄弟がハゲている ○　△　× 　ヒゲが濃い ○　△　× 　胸毛がある ○　△　× 　眉が濃い ○　△　× 　抜け毛が多い ○　△　× 　フケ性 ○　△　× 　頭皮が脂性 ○　△　× 　最近髪の毛が細くなった ○　△　× 体型 　頭頂部が張っている ○　△　× 　頭が大きい ○　△　× 　前頭部・頭頂部の 　　　頭皮が動かない ○　△　× 性格 　物事に熱中しやすい ○　△　× 　興奮しやすい ○　△　× 　イライラしやすい ○　△　× 　イヤな事をいつまでも 　　　覚えている ○　△　× 生活状態 　寝るのは大抵12時過ぎ ○　△　× 　生活が不規則 ○　△　× 　気苦労の多い仕事 ○　△　× 　シャンプーを３日以上 　　　しない時がある ○　△　× 　タバコを１日20本以上吸う ○　△　× 　酒を毎日飲み、量が多い ○　△　× 　騒音の多いところに 　　　いる事が多い ○　△　× 　食べ物の好き嫌いが多い ○　△　× 　あぶら濃い食事が好き ○　△　× 　インスタント食品・ 　　　スナック菓子が好き ○　△　×

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